第1条 医療安全管理対策に関する基本的な考え方

1. 医療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、再発防止に向けた対策をとる必要がある。本指針は、医療事故を未然に防ぎ、質の高い医療を提供することを目的に策定する。なお、本指針における事故とは、当院の医療提供に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故を指し、医療職員の過誤、過失の有無を問わない。
2. 事故防止のための基本的な考え方

　・患者との信頼関係を強化し、患者と医療職員との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」「患者の安全を最優先に考える医療」の実現を図る。
　・ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。
　・職員の自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
　・継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。

第2条 医療安全管理委員会の設置

1. 院長を委員長とし、医療安全管理委員会の議長と定め、各科代表を構成員として組織する医療安全管理委員会（以下：委員会）を設け、毎月1回程度の定期的な会議を行い、医療安全管理に取り組む。 また、重大な医療事故が発生した場合や事故になりかねない事例が発生した場合に委員長が必要と認めた場合は、臨時に会議を開催する。
　・医療安全管理の指針と規定およびマニュアルの見直し
　・医療事故、ヒヤリハット事例に関する資料の収集と職員への周知
　・職員研修の企画立案と実施
　・医療事故発生時の対応管理（緊急時の周辺医療機関からの応援体制を含む）および再発防止のための対策の立案・推進
　・患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項

2. 委員会は、医療事故発生時の事実関係の把握のため、関係者に資料の提出や聞き取り調査を行う。
3. 委員会は、職種・職位等にかかわらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。
4. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止対策以外のものは委員長および委員会の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。

第3条 職員研修

1. 医療安全管理の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
2. 職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回程度全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3. 院内研修開催内容の記録を残し、その記録は委員会で2年間保存する。

第4条 医療事故発生時の対応および事故報告および再発防止対策

1. 医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行い、患者様の救命に全力を傾けるとともに、各科責任者へ事故発生について一報する。
2. 事故発生を承知した、各科責任者は、安全管理委員長および委員へ報告し、患者様救命援助と事故当事者に配慮し、職員の応援要請を行う。
3. 医療事故の報告は、
   　・医療事故が発生した一両日中に各科責任者が事故報告書や関係資料をもって委員会に報告する。各科責任者は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告または資料の提出を求める。
   　・事故報告書の提出により、委員会は事故関係者に事故の事実関係の聞き取り調査を行う。
   　・医療事故報告書については、委員会が5年間保管する。
   　 　・報告書提出により委員会では、事故原因分析による改善策の立案および全職員への周知を行う。
4. 患者・家族への対応
   　・患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者および家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
   　・患者および家族に対する事故の説明等は、委員長および委員が対応する。
5. 事実経過の記録
   　・医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者および家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
   　・記録に当たっては、以下の事項に留意する。
   　・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
   　・事故の種類・患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
   　・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
   　・委員は、事実経過の記録を確認する。
   
6. 医療事故再発防止のための取り組み
   　・委員会は、事故報告書やセーフティーメモの報告に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行う。
   　・事故防止対策については、対策委員会から早急に職員に徹底を図る。
   

第5条 セーフティーメモ「ヒヤリハット事例報告書」の把捉と対応

1. 各科に医療安全担当者「セーフティーマネージャー」を配置し、セーフティーメモを置き、ヒヤリハット事例の収集を行う。
2. ヒヤリハット事例を経験した職員は、速やかにセーフティーマネージャーに報告する。
3. 職員のヒヤリハット事例の報告による、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
4. 報告内容は、週1回程度開催するセーフティーマネージャー会議で各科の事例情報報告し、委員会で次の観点から毎月検討を行い、報告に基づく事例の原因分析と改善策の立案を行う。
5. 委員会は、医療事故につながりかねないヒヤリハット事例の改善策を、全職員に周知する。

第6条 医療安全手順
別紙の医療安全手順に沿って、医療安全の遂行に努める。

第7条 医療職員と患者との情報共有に関する基本方針

1. 本指針は患者様またはご家族が閲覧できるようにする。また、当院ホームページへの掲載により閲覧も可能とする。
2. 病状や治療方針等に関する患者からの相談については、医療相談室が担当し、誠実に対応する。また、担当者は必要に応じて担当医等に内容を報告する。
   
   

第8条 医療安全管理対策に関する指針の見直しおよび周知

1. 本指針は定期的に見直しを行うこととし、必要に応じて改訂し、改訂内容等について全職員に周知するものとする。
   

第9条 患者からの相談対応に関する基本方針

1. 患者および家族などよりの相談、苦情に対して適切な対応を行うことで、患者中心の医療の実現を図ることを目的とする。
2. 患者相談窓口は、医療相談室とし、医療ソーシャルワーカーを相談担当者とし、医療相談室長を責任者とする。
3. 相談内容については、ソーシャルワーカー倫理要綱および個人情報保護法に基づき秘密を厳守し、相談したことにより患者が不利益を被らないよう配慮する。
   

第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方
地域の皆様に安心と安全な医療を提供するため、院内感染の防止に日々留意し、院内感染が発生または発生の疑いがある場合には、その原因究明と速やかな制圧そして終息を図ることに、当院全職員一丸となって取り組むため、本指針を作成するものである。

第2条 院内感染対策委員会の設置

1. 当院院長を委員長とし、感染対策委員会の議長と定め、各科代表を構成員として組織する感染対策委員会（以下：委員会）を設け、毎月1回程度の定期的な会議を行い、院内感染防止対策に取り組む。また、院内感染発生やその疑いにより委員長が必要と認めた場合は、臨時に会議を開催する。
　
2. 委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
   　　　１，滝山病院感染対策指針・規定及び手順書の作成と見直し
   　　　２，院内感染防止対策に関する資料の収集と職員への周知
   　　　３，職員研修の企画立案と実施
   　　　４，異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明と制圧・終息への改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
   　　　５，患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
　
3. 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
　
4. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
　
5. 下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、7日以内に保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。
   　　　１，一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者
   　　　２，四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリアその他厚生省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒その他厚生省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む。）

第3条 職員研修

1. 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
2. 職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回程度全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3. 院内研修開催内容の記録を残し、その記録は委員会で2年間保存する。

第4条 院内感染発生時の対応

　
1. MRSA、VRE、MDRPなどの薬剤耐性菌等の感染防止および院内感染予防のため、検出菌状況や感染関連ニュース情報について報告するよう「検出菌状況報告書」を週1回程度作成報告し、スタッフの情報供給を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認等して活用する。
　
2. 入院患者の毎日の発熱や重症感染の兆候を監視する感染症サーベイランスを実施し、アウトブレイク発生をいち早く察知し、アウトブレイク発生が少しでも疑われる場合は、速やかに原因の究明と調査にてアウトブレイク発生を遮断する。
   　異常事態発生時は、その状況及び患者への対応等を委員長に報告し、委員長は臨時感染対策委員会を開催し、速やかに発生原因の究明と制圧・終息への改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

第5条 院内感染対策マニュアル
別紙、院内感染対策手順マニュアルに沿って、手洗いの徹底など院内感染防止および対策に努める。

第6条 患者への情報提供と説明

1. 本指針は、患者様又はご家族が閲覧できるようにする。また、本指針を当院ホームページへ掲載する。
2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上協力を求める。

第7条 その他の医療機関内における院内感染対策の推進

　
1. 感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）にFAX（03-3812-6180）で質問を行い、適切な助言を得る。また、昨年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので、活用する。
   　http://www.kansensho.or.jp/sisetunai/index.html
　
2. その他、医療機関内における院内感染対策を推進する。

1. 医療を受ける患者様の人格を尊重し、患者様の立場からやさしい心で接します。
2. 医療内容やその他の必要事項についてわかりやすく説明し、患者様の信頼を得るよう努めます。
3. 医療を受ける患者様のプライバシーを尊重し、職務上知り得た患者様情報の守秘義務を遵守します。
4. 医療人として生涯学習の精神を保ち、知識と技術の習得に努め、その進歩・発展に尽くします。
5. 医療人として、職業の尊厳と責任を自覚し、教養を深め、人格を高めるよう心がけます。
6. 職員全員が尊敬しあい、より良い医療提供のために協力しあいます。
7. 医療の公共性を重んじ、医療を通じて社会の発展に尽くすとともに、法規範を遵守します。

1. 社会的地位、国籍、人種、宗教、年齢、性別の違いや病気の性質などにかかわらず、必要な治療を受けることができます。
2. 医療の内容・その危険性および治療効果について、患者様やご家族などが理解できる言葉で説明を受け、十分に納得し、同意したうえで、適切な治療を選択し、受けることができます。
3. いま受けている治療内容について、患者様ご自身の希望を申し出ることができます。
4. 病院の提供するサービスについて、意見を述べることができます。
5. 医療上の個人情報は保護されます。
6. ご自分の病気や治療方法を理解するために、診療記録等の開示を申し出ることができます。
7. 支払う医療費の明細について説明を受けることができます。また、医療費の公的援助に関する情報を得ることができます。
8. 当院の規則を守り、協力する責任があります。

1. 当院は、患者様が他の医師によるセカンドオピニオンを希望なさる場合は、診療情報の提供を含めて協力いたします。
2. 当院は、患者様がセカンドオピニオンをお求めになる場合は、協力して受け入れます。

当院は、個人の権利・利益を保護するために、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。 個人情報保護に関する方針を以下の通り定め、職員および関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報保護に努めます。

1. 個人情報の収集・利用・提供
個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。
2. 個人情報の安全対策
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関し、万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。
3. 個人情報の確認・訂正・利用停止
当該本人（患者様）等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応します。
4. 個人情報に関する法令・規則の遵守
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。
5. 教育および継続的改善
個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し、改善します。
6. 診療情報の提供・開示
診療情報の提供・開示に関しては別に定めます。
7. 問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者または以下の窓口をご利用ください。

個人情報保護相談窓口	TEL.042-473-3311

医療法人社団 好仁会 滝山病院 院長