第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方

• 地域の皆様に安心と安全な医療を提供するため、院内感染の防止に日々留意し、院内感染が発生または発生の疑いがある場合には、その原因究明と速やかな制圧そして終息を図ることに、当院全職員一丸となって取り組むため、本指針を作成するものである。

第2条 院内感染対策委員会の設置

1. 当院院長を委員長とし、感染対策委員会の議長と定め、各科代表を構成員として組織する感染対策委員会（以下：委員会）を設け、毎月1回程度の定期的な会議を行い、院内感染防止対策に取り組む。
   また、院内感染発生やその疑いにより委員長が必要と認めた場合は、臨時に会議を開催する。
2. 委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
   1. 滝山病院感染対策指針・規定及び手順書の作成と見直し
   2. 院内感染防止対策に関する資料の収集と職員への周知
   3. 職員研修の企画立案と実施
   4. 異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明と制圧・終息への改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
   5. 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
3. 委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
4. 委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
5. 下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、7日以内に保健所長を通じて都道府県知事へ届出る。
   1. 一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者
   2. 四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリアその他厚生省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒その他厚生省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む。）

第3条 職員研修

1. 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
2. 職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回程度全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3. 院内研修開催内容の記録を残し、その記録は委員会で2年間保存する。

第4条 院内感染発生時の対応

1. MRSA、VRE、MDRPなどの薬剤耐性菌等の感染防止および院内感染予防のため、検出菌状況や感染関連ニュース情報について報告するよう「検出菌状況報告書」を週1回程度作成報告し、スタッフの情報供給を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認等して活用する。
2. 入院患者の毎日の発熱や重症感染の兆候を監視する感染症サーベイランスを実施し、アウトブレイク発生をいち早く察知し、アウトブレイク発生が少しでも疑われる場合は、速やかに原因の究明と調査にてアウトブレイク発生を遮断する。
3. 異常事態発生時は、その状況及び患者への対応等を委員長に報告し、委員長は臨時感染対策委員会を開催し、速やかに発生原因の究明と制圧・終息への改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

第5条 院内感染対策マニュアル

• 別紙、院内感染対策手順マニュアルに沿って、手洗いの徹底など院内感染防止および対策に努める。

第6条 患者への情報提供と説明

1. 本指針は、患者様又はご家族が閲覧できるようにする。また、本指針を当院ホームページへ掲載する。
2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上協力を求める。

第7条 その他の医療機関内における院内感染対策の推進

1. 感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）にFAX（03-3812-6180）で質問を行い、適切な助言を得る。また、昨年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので、活用する。
   http://www.kansensho.or.jp/sisetunai/index.html
2. その他、医療機関内における院内感染対策を推進する。